附件1

泉州市生态环境局环境影响评价专家库专家申请（推荐）表

姓 名
性 别
出生年月
学 历
技术职称
取得时间
专业名称
目前从事专业
工作单位
职 务
是否从事过

环境影响评价（管理）工作	是□，从事环评（管理）工作年限（ 年）； 否□
是否有环评

机构特聘、

返聘或为环评

机构提供常年

技术咨询指导	是□，环评机构名称：

否□

注：由环评机构特聘、返聘或为环评机构提供常年技术咨询指导的专家，应及时将相关信息告知我局。
是否取得环境影响评价工程师执业资格	是□，所在单位： 登记类别：

登记证号：
否□
通讯地址
邮政编码
单位电话
住宅电话
手 机
传 真
电子信箱
所熟悉的

行业领域

（最多可选5项）	轻工纺织化纤	纺织染整□； 皮革□； 人造革合成革□； 酿造□；

造纸□； 化学纤维制造□
化工石化医药	化工□； 石化□； 医药□
冶金机电	冶炼□； 机械□； 电子□； 电镀(
建材火电	水泥玻璃等建筑材料□； 火电、垃圾发电□
农林水利	农林牧渔□； 水利水电□
社会区域	污水处理厂、城市固废处理处置等市政工程□；

社会服务□； 区域性开发□
海洋工程	海洋工程□
采 掘	非金属矿及煤矿□； 金属矿□
交通运输	铁路、轨道□； 道路、公路□； 港口码头航道□；仓储、管线□； 机场□
输变电、核工业	输变电□； 核工业□
其它：
所熟悉的

专业领域

（最多可选3项）	地 表 水□ 大 气□ 声环境□ 固体废物☑

生态环境□ 海洋环境□ 地下水□ 地质地貌(

环境监测□ 核与辐射□ 环境工程（含污染治理）(

环境监理□ 环境监测□ 清洁生产□

环境管理和评价□

□其它（ ）
个人工作简历
单 位

与本人

意 见	单位意见：

盖章：

日期：

本人自意成为泉州市环境影响评价专家库成员，并保证在环评评审评估中做到科学、客观、公正。

签名： 时间：

填 表 说 明

一、本表可在泉州市环保局网站下载，请用A4纸打印。

二、请仔细阅读 “行业领域”、 “专业领域” 栏位中的各个小项的内容，并根据自身情况，在熟悉的行业及专业选项前的“□”中用“√”进行勾选。

三、“单位与本人意见”栏位中的“签名”处应由申请人（或被推荐人）本人用黑色水笔填写，不得代签；由单位推荐的，“盖章”处还应加盖单位公章。

四、申报材料

1、专家申请表；

2、从事专业工作的简历材料；

3、学历（文化）证书及技术职称、职业资格证书（复印件）；

4、证明本人身份的有效证件（复印件）。

附件2

环境影响评价技术评审专家廉洁承诺书

本人自愿成为泉州市环境影响评价专家库成员，保证在环境影响评价技术评审、评估中做到科学、客观、公正，并严格遵守以下廉洁规定：

一、除按规定接受由泉州市生态环境局支付的环境影响评价技术评审专家咨询费外，不得接受建设单位、环评机构及其工作人员给予的礼金、礼品、有价证券、银行卡、购物卡等。

二、绝不参加建设单位、环评机构及其工作人员组织的营业性娱乐活动和旅游等。

三、绝不在建设单位、环评机构及其工作人员报销应由个人支付的费用或利用工作之便谋取其他不正当利益。

四、绝不以个人名义有偿参与所审查的环评文件的编制咨询。

五、对所参加的评审项目与建设单位、环评机构存在利益关系，可能影响技术评审公正性的情况时，主动提出回避。

承诺人（签字）：

日期： 年 月 日